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　　2024年以来，全省共资助新生儿参保人数达59.97万人，生育医疗费用直接结算32.76亿元；全省享受生育待遇58.13万人次，发放生育津贴29.17亿元，10个工作日内办结率100%。保障困难群体待遇。出台医疗救助经办规程，对医保信息系统进行改造，开放接口实现跨部门间数据互通。由身份认定部门提供救助对象名单，接收“一窗平台”推送的医疗救助申请信息，在医保系统标记人员身份，及时回传办理结果。救助对象集中参保缴费期内在身份认定地参保的，凭系统身份标识即可享受财政参保补助，无需垫付资金，“一站式”结算医疗救助合规费用。2025年前三季度，全省累计救助1040.98万人次，救助金额28.96亿元；医疗救助资助对象参保175.67万人，资助金额5.82亿元。满足异地就医需要。扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围，2024年12月起，我们一共新增5个病种，实现门诊慢特病10个病种跨省费用直接结算。截至2025年12月，全省参保人门诊慢特病跨省直接结算198.49万人次，基金支付15.09亿元。

　　压缩时限，涉企事项“提速办”。推进即时结算改革，助力定点医药机构回款提速。优化结算基金运行机制，设立月初预先请款、调增备付金两种方式，保障资金运转。推进智能审核全覆盖，核查结算数据，拒付不合理费用，严控基金支出。全省所有统筹地区均已将合规医疗费用纳入即时结算范围，月结算从申报次日到基金拨付不超过20个工作日，办结时限缩短30%。截至2025年11月，已覆盖全省定点医药机构3.3万家，拨付即时结算基金174亿元。压缩全流程办结时限，推动医药产品挂网增效。通过医保信息平台招采子系统开展药品、医用耗材挂网工作，企业进入数据库自主申报产品、填报信息。2024年4月以来，我省累计受理药品挂网申请20批次9818个产品、医用耗材挂网申请21批次67.68万个产品，全程均在15个工作日内完成。集采药品耗材、国谈药直接结算，赋能企业健康发展。我省作为全国首批开展医保基金与医药企业直接结算的省份，自2020年起实行周转金直接预付货款和医院回款的结算模式，2024年底实现医保基金与集采药品、集采医用耗材、国谈药供货企业直接结算，企业货款结算周期从以往的180天左右缩减至30天左右。2025年1-11月，全省集采药品和医用耗材直接结算金额126亿元、国谈药品直接结算28.52亿元，有效减轻企业垫资压力。

　　畅通路径，高频事项“便捷办”。拓展就医购药渠道。落实社保卡和医保码就医购药“一件事”两种方式并行使用，全省医保码激活人数已超4000万。大力推广移动支付，免去窗口排队缴费环节，缩减群众就诊时长。2025年，医保移动支付累计服务参保群众1097万人次，结算金额超13.5亿元，较去年同期服务量提升超过一倍。丰富查询功能应用。深入推进“互联网+医保”服务，优化整合江西智慧医保APP功能界面，参保群众可通过国家医保服务平台“地方专区”、赣服通“医保专区”等多种渠道查询缴费状态、转移接续、年度报销等41项服务内容；打通区域限制，指导地市推进“视频办”“市域通办”，以数智服务赋能经办服务。江西智慧医保APP现有注册用户1900.7万人，2025年新增用户162.8万人。放宽共济资金用途。职工医保个人账户使用范围从直系亲属扩大至近亲属，可为他们代缴参保费用、支付政策范围内医药费用，还可将个人账户资金跨省转入近亲属的医保钱包，用于定点医药机构就医购药费用结算。2025年，全省使用共济账户为近亲属支付医药费用1519.78万人次、共济金额15.04亿元，为近亲属代缴医保费用107.23万人次、代缴金额4.3亿元；全省16.94万名参保人开通医保钱包，转账3.19万笔共2248.73万元，实际结算3.2万人次。

　　归并重组，关联事项“集成办”。从“一件事一次办”到“高效办成一件事”，严格落实省政府和国家医保局部署医保部门的重点事项清单44项。一方面，扎实推进牵头事项。全面梳理事项要素，深化电子证照应用，优化集成办理模式，减少人工填写字段，以表单“智能填报”、材料“自动调取”提升审核质效，实现城乡居民参保缴费、就医费用报销等医保牵头事项“零跑动、即时办”。另一方面，主动跟进配合事项。改造升级系统，协同公安、民政、人社、卫健等部门，打破跨部门壁垒与数据孤岛，助力打造覆盖企业和个人全生命周期的政务服务“一件事”。功能上线以来，通过“高效办成一件事”各类渠道受理医保业务2337.62万笔，有效分流经办压力，也方便企业和群众办事。

　　一方面，《通知》明确了国家医保谈判药品直接结算的有关事项和流程。一是明确对结算货款实行“属地管理、分级结算”。由省医药价格和采购服务中心统一归集国谈药供货企业的银行结算账户信息，供医保经办机构结算拨付使用。二是明确对国谈药结算货款实行“统一流程、阳光结算”。由省医药价格和采购服务中心统一归集国谈药结算货款结算单，医保经办机构按月按结算单向供货企业拨付货款。三是明确对国谈药结算货款实行“协议管理、厘清责任”。由医保经办机构与国谈药供货企业、定点医疗机构签订国谈药货款结算协议，依协议推进国谈药货款结算拨付工作。四是明确了国谈药货款结算的流程，包括：账单推送、协议签订、审核结算、货款拨付等环节。同时明确自2024年12月1日起正式实施。

　　一是优化平台功能，实现网上办理。2024年9月，我们落实国家医保局的技术框架要求，开发了省级平台的接口标准。企业可以登录国家医保信息平台，填报产品信息并向包括我省在内的所有省份提交挂网申请，相关信息通过接口下载到省级平台，实现一次提交、全国通办。2025年7-9月，我们落实国家医保局的部署，进一步升级省级平台功能，完善了企业产品信息的数据校验机制，不仅确保了信息的完整准确，还实现了每天动态下载申报挂网信息。通过平台功能的优化，企业申报新产品挂网，全部“足不出户、网上办理”。

　　二是规范工作流程，实现及时办理。2024年10月底，我们发布工作通知，明确了联审通办的实施范围与办理流程。已经取得医保编码的化学药、生物药、中成药和医用耗材均可纳入联审通办范围。企业自主提交挂网申请，我们每月5日集中受理，遇到节假日则顺延至第一个工作日，集中受理后15个工作日内办结企业的挂网申请。通过规范工作流程，企业可以结合市场需求，合理安排产品申报挂网的时间。我们还将挂网结果及时上传国家医保信息平台，供其他省份参考使用，促进挂网信息的省际共享。

　　省级层面，不断推进线上线下多渠道融通。搭建全省统一的医保人工智能客服平台，按照“省级主建、市级主用”原则，全省“一体化”协同建设。打造集合AI助手、智能工单、智能外呼等多功能的智能服务体系，探索应用“智能语音客服”机器人对接政务服务热线。上线“医保小赣事”数字人，集成医保高频事项自助应用，嵌入智能AI功能，借助智能语音、文字识别等交互手段，提供更加高效、智能的医保服务。2025年，全省“12345”医保咨询热线服务平台接听群众来电咨询超50万次；智能客服平台上线以来，通过公共服务网厅等渠道解答咨询超16.63万次，应用业务知识库2735条，以数智赋能经办服务分流。此外，我们不断提升群众服务体验。2025年8月，全面推进省内参保关系“即参即停”，群众办理登记后原参保地自动停保，不再遵循过去“先停后参”方式，方便省内居民跨统筹区参保、职工变更单位。11月，全面推进省内职工医保关系接续“免申即转”，系统自动读取信息判定转出地，个人账户余额即时转入参保地，线上线下双渠道并行保障待遇无缝衔接。优化江西智慧医保APP，上线年新增“医保钱包代缴”等12项功能，医保事项线年全省医保部门收到办事群众“好差评”数据1958.24万条，好评率超过99%。

　　地市层面，着力提升经办服务数智化水平。一是积极探索智能体应用。指导萍乡市推出“医保通”小程序，并在第一届全国医保经办智能体展示活动中获国家医保局通报表扬。通过技术对接、数据共享和功能创新，打造覆盖就医、咨询、办事、购药全场景的智慧医保服务体系，具备移动就医、智能客服、视频办、药品比价、拍照查药、多药筛选、医保地图七大核心功能，实现医保服务“一码通办”、智能客服“问完即办”。二是充分吸收兄弟省份经验。江西赣州“一人一档”全民参保数据库建设作为全国经办领域“一帮一、一对红”重点匹配的20个“对子”之一，通过借鉴福建泉州经验，制定数据库建设应用方案，在于都县、瑞金市设立建设试点，下放平台管理权限至属地分局，以县域先行先试带动整体扩面提质，截至目前，已完成数据清洗，参保人员信息数据上传率达98.19%。三是加快推进精细化管理。运用“OCR”智能审核系统提升报销效率，九江、抚州、新余等6个统筹区已投入使用，南昌、景德镇、鹰潭3个统筹地区已投入试用。截至目前，系统成功识别费用明细85.86万条、匹配费用明细84.78万条、匹配成功率达98.7%。同时加强档案电子化管理，推动档案数据从“资料”向“价值”转变。